Вертикалната позиция на остеоинтегриращия имплант спрямо алвеоларния гребен е едно от решенията, което всеки имплантолог взема преди операция, но чиито дългосрочни последствия често се подценяват. Субкресталното поставяне (под нивото на алвеоларния гребен) означава разполагане на протетичната платформа на импланта под нивото на вестибуларната или интерпроксималната костна ламела — обикновено на 0,5 до 2 mm апикално от кресталния ръб. Алтернативите са еквикрестално (юкстакрестално) позициониране, при което платформата съвпада с гребена, и супракрестално — над него.

Концепцията не е нова, но получи ново клинично основание с навлизането на имплантите с конусна връзка имплант–абатмънт и принципа на platform switching (надстройката е с по-малък диаметър от платформата на импланта). Тази статия обобщава биологичната логика, доказателствата от публично достъпни клинични проучвания, критичните моменти и практическите правила за безопасно прилагане на метода.

Биологична обосновка

Около всеки трансмукозен имплант се формира супракрестално тъканно прикрепване (STA, по-старо название „биологична ширина“) — вертикален комплекс от съединителнотъканно и епително прикрепване, който тялото изгражда, за да изолира костта от оралната среда. Когато това вертикално пространство е недостатъчно, организмът го „набавя“ за сметка на кресталната кост, което води до ранна маргинална костна резорбция.

Логиката на субкресталното поставяне е двойна: (1) създава допълнителен вертикален обем за меките тъкани, което е особено ценно при тънък мукозен фенотип, и (2) при конусна връзка отдалечава микропролуката имплант–абатмънт (и съпътстващите я бактериално микропросмукване и микродвижения) от кресталната кост. Именно затова методът се разглежда като инструмент за постигане на крестална костна стабилност, а не като самоцел.

Основни ползи — какво показват доказателствата

  1. Съпоставима костна стабилност спрямо екви­кресталното поставяне. Систематичен обзор и мета-анализ на Palacios-Garzón и сътр. (Materials, 2019) включва 16 проучвания; 10 от тях не откриват статистически значима разлика в маргиналната костна загуба между двете позиции, а мета-анализът на рандомизираните проучвания отчита незначима средна разлика от порядъка на 0,03 mm. Изводът е висока преживяемост и сравнима костна загуба и при двата подхода.
  2. Потвърждение от по-нов и по-хомогенен мета-анализ. Cruz и сътр. (J Prosthet Dent, 2021) анализират 10 рандомизирани клинични проучвания с 393 пациенти и 709 импланта (351 крестално, 358 субкрестално). Не е установена значима разлика в маргиналната костна загуба между двете групи (P = 0,79), независимо от дълбочината на поднивелно поставяне и хирургичния протокол. Заключението е, че и двете позиции са клинично благоприятни по отношение на преживяемост и резултат.
  3. Предимство при тънък мукозен фенотип. Тук е ключовият клиничен нюанс. Работата на Linkevicius и сътр. („Platform Switching Does Not Reduce Bone Loss“, Clin Implant Dent Relat Res, 2015) показва, че platform switching не предпазва кресталната кост, ако меките тъкани при поставянето са тънки (под ~2 mm вертикална дебелина). В последващо двугодишно рандомизирано проучване (Clin Implant Dent Relat Res, 2020) същата група демонстрира, че при тънка гингива субкрестално поставените импланти губят по-малко кост от екви­кресталните, тъй като позицията под нивото на алвеоларния гребен сама по себе си увеличава вертикалната дебелина на меките тъкани.
  4. Естетичен и протетичен резерв. Субкресталната платформа улеснява оформянето на биологичен профил на изникване на короната и разполагането на абатмънти с достатъчна височина — фактор, самостоятелно свързан с по-малка костна загуба.

Критични моменти и рискове

Субкресталното поставяне не е универсално „по-добър“ метод — ползите му се реализират само при спазване на няколко условия. Некритичното му прилагане носи реални рискове.

Тип на връзката имплант–абатмънт. Субкресталното поставяне е рационално предимно при конусни връзки с platform switching. При връзки с плоска платформа субкресталното разполагане приближава микропролуката между импланта и надстройката до костта и може да увеличи резорбцията вместо да я намали. Първото правило е: методът следва дизайна на конкретната имплантна система, а не обратното.

Дълбочина на поставяне — повече не е по-добре. Мултицентровото рандомизирано проучване с разделен по устата дизайн на Gualini, Salina, Esposito и сътр. (60 пациенти, 120 импланта с конусна връзка) сравнява поставяне на 0,5 mm срещу 1,5 mm субкрестално. На петата година групата на 0,5 mm губи средно 0,53 mm, а групата на 1,5 mm — 0,31 mm маргинална кост, като разликата (около 0,26 mm в полза на по-дълбоката позиция) е статистически значима, без разлика в преживяемост, усложнения или естетика (PES). Тоест умереното субкрестално поставяне носи ползи, но безкритичното задълбочаване не носи допълнителна предимства и усложнява манипулациите за профилактика или подмяна на протетичните конструкции.

Тънки меки тъкани без планиране. Ако тъканите са тънки, а е избран имплант с неподходяща връзка, субкресталната позиция не компенсира дефицита. При такива случаи се обмисля вертикално удебеляване на меките тъкани (съединителнотъканна присадка и направлявана костна регенерация) едновременно с имплантирането.

Специфични рискове на метода:

  • Затруднен контрол на цимента. Субкресталната платформа прави отстраняването на циментови остатъци трудно и рисково, а те са доказан фактор за периимплантит. При субкрестални импланти се предпочитат винтово фиксирани конструкции или индивидуални абатмънти със супрагингивален завършек.
  • Задълбочен сулкус и по-труден достъп за хигиена и поддържаща терапия.
  • Погрешна преценка при плоска връзка — риск от увеличена, а не намалена костна резорбция.
  • Технически усложнения при ревизия — по-дълбоко разположеният интерфейс затруднява отвинтване и повторно протезиране.

Практически съвети за успешно приложение

  1. Изберете системата преди дълбочината. Прилагайте субкрестално поставяне при импланти с конусна връзка и platform switching; при плоски връзки останете екви­крестално.
  2. Измервайте вертикалната дебелина на мукозата (със сонда след анестезия или чрез CBCT-протокол). При под ~2 mm планирайте субкрестална позиция и/или удебеляване на тъканите предварително.
  3. Дозирайте дълбочината. Ориентир 0,5–1,5 mm според дизайна на импланта; избягвайте „колкото по-дълбоко, толкова по-добре“ — доказателствата не го подкрепят.
  4. Планирайте протетично отзад напред. Осигурете височина на абатмънта ≥2 mm и, при възможност, принцип „един абатмънт — един път“ (без повтарящи се отделяния на надстройката от импланта след първото поставяне в устата).
  5. Предпочитайте винтова ретенция или строг контрол на цимента с кофердам и супрагингивални граници.
  6. Съобразявайте с рисковия профил — анамнеза за пародонтит, тютюнопушене и лоша хигиена изместват баланса риск/полза.
  7. Документирайте изходното костно ниво рентгенографски за проследяване на ремоделирането през първата година.

Заключение

Субкресталното поставяне е не самостоятелна цел, а инструмент за постигане на крестална костна и мекотъканна стабилност — най-полезен при конусни връзки с platform switching и при тънък мукозен фенотип. Наличните систематични обзори и мета-анализи (Palacios-Garzón 2019; Cruz 2021) показват съпоставима костна загуба и висока преживяемост спрямо екви­кресталното поставяне, докато работите на Linkevicius открояват дебелината на меките тъкани като решаващ модифициращ фактор. За имплантолозите посланието е ясно: методът дава добри резултати, когато е избран по показания и съобразен с дизайна на импланта и меките тъкани, а не приложен рутинно и без планиране.

Използвана литература (публично достъпни проучвания)

  1. Palacios-Garzón N, Velasco-Ortega E, López-López J. Bone Loss in Implants Placed at Subcrestal and Crestal Level: A Systematic Review and Meta-Analysis. Materials (Basel). 2019;12(1):154.
  2. Cruz RS, et al. Clinical comparison between crestal and subcrestal dental implants: A systematic review and meta-analysis. J Prosthet Dent. 2021.
  3. Pellicer-Chover H, et al. Impact of crestal and subcrestal implant placement upon changes in marginal peri-implant bone level. A systematic review. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2019.
  4. Linkevicius T, Puisys A, Steigmann M, Vindasiute E, Linkeviciene L. Platform Switching Does Not Reduce Bone Loss (Influence of Vertical Soft Tissue Thickness on Crestal Bone Changes Around Implants with Platform Switching). Clin Implant Dent Relat Res. 2015;17:1228–1236.
  5. Linkevicius T, et al. The influence of submerged healing abutment or subcrestal implant placement on soft tissue thickness and crestal bone stability. A 2-year randomized clinical trial. Clin Implant Dent Relat Res. 2020;22:1–10.
  6. Gualini F, Salina S, et al. Subcrestal placement of dental implants with an internal conical connection of 0.5 mm versus 1.5 mm (1-, 3- и 5-годишни резултати от мултицентрово рандомизирано проучване с разделен по устата дизайн). Eur J Oral Implantol. 2017; Int J Oral Implantol. 2019.

Забележка: Данните са обобщени на база посочените публично достъпни източници. За клинично прилагане проверявайте оригиналните публикации и придружаващите ги ограничения.